Toujours le goût de l'eau!
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Masculin
Autre
Âge au 24 juin 2026
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Date de naissance (jour/mois/année)
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Langue parlée de votre enfant
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Français
Anglais
Bilingue
Dates pour le camp
Date de début (première journée au camp)
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Nombre de jours
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Détails
Type de journée
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Journée complète (9h30 à 16h30)
Demi-journée (9h30 à midi)
Suivant
Habiletés à nager
Veuillez sélectionner l'option qui représente le mieux les habiletés de votre enfant
*
Débutant (a toujours besoin d'une veste de sauvetage)
Intermédiaire (est confortable mais a besoin d'une veste en eau profonde)
Avancé (peut nager sans veste dans l'eau profonde)
Antécédents médicaux
Antécédents médicaux
Blessure grave
Maladies chroniques ou récurrentes
Aucun
Précisions
Veuillez décrire les antécédents, ainsi que la date de l'accident (si applicable).
Souffre-t-il des maux suivants ?
Asthme
Diabète
Épilepsie
Migraines
Autres
Aucun
Précisions
Si votre enfant souffre des maux indiqués ci-haut, veuillez nous indiquer s'il a de la médication à prendre durant le camp.
***À remplir si nous devons donner un médicament à votre enfant*** Par la présente, j’autorise les personnes désignées par le Camp de jour du Centre Nautique Pierre Plouffe à donner (nom du médicament) de (dose ou nombre de comprimés) le (moment de la journée où nous devons donner le médicament). Je m’assure également que les médicaments soient toujours en la possession de mon enfant dans (endroit où sera le médicament).
Inscrivez votre nom en guise de signature pour l'autorisation ci-dessus
Allergies
A-t-il des allergies? (Cochez seulement celles applicables)
Rhume des foins
Piqûres d'insectes
Médicaments
Allergies alimentaires
Autres
Aucune
Précisez svp
Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d’adrénaline (Epipen, Ana-Kit) en raison de ses allergies ?
oui
non
Par la présente, j’autorise les personnes désignées par le Camp de jour du Centre Nautique Pierre Plouffe à donner une dose d’adrénaline à mon enfant. Je m’assure également que cette dose d’adrénaline soit toujours en la possession de mon enfant dans __________________ (endroit où elle sera).
Inscrivez votre nom en guise de signature pour l'autorisation ci-dessus
Crème solaire
Acceptez-vous que l’animateur de votre enfant l’aide à lui mettre de la crème solaire en vaporisation (et si non, alors votre enfant n’aura pas de crème solaire là où il n’est pas capable d’en mettre.)
oui
non
Inscrivez votre nom en guise de signature pour l'autorisation ci-dessus
Date
Suivant
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Nom
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Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
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Bolivie (État plurinational de)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnie-Herzégovine
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